Estudo da Atividade Insercional

A atividade insercional corresponde à atividade elétrica detectada pelo eletrodo de agulha enquanto atravessa a fibra muscular. Essa atividade elétrica é detectada pelo eletrodo ativo, que fica posicionado na ponta da agulha, através das diferenças de potencial intra e extracelulares da fibra muscular. Portanto, a atividade insercional somente pode ser estudada com movimentação da agulha dentro das fibras musculares.

Por definição, a atividade insercional normal tem duração menor que 300 milisegundos. Quando a duração for maior consideramos como atividade insercional aumentada. Como é difícil avaliar a duração da atividade insercional em milisegundos, na prática o melhor parâmetro para indicar a presença de atividade insercional aumentada é a presença de atividade espontânea, representada pelas ondas agudas positivas e fibrilações.

Há um tipo de atividade insercional aumentada normal conhecida como doença da EMG. Consiste de surtos de ondas agudas positivas após o movimento da agulha, não acompanhadas por fibrilações ou PUM’s anormais. Parece ser herdada como um traço autossômico dominante e acredita-se representar uma forma leve de miotonia.

Quando os movimentos da agulha não evocam nenhuma atividade espontânea ou essa atividade está marcadamente diminuída, podemos concluir que houve substituição do tecido muscular por tecido fibroso como ocorre nas miopatias crônicas ou houve importante atrofia muscular como ocorre na desenervação grave. Atividade insercional diminuída também pode ser vista durante as crises de paralisia periódica, durante as contraturas da doença de McArdle e no músculo isquêmico. Antes de confirmar a presença de atividade insercional diminuída, devemos nos certificar se o eletrodo de agulha encontra-se realmente dentro do músculo e não no tecido celular subcutâneo.

O músculo normal encontra-se em silêncio elétrico durante o repouso absoluto, desde que o eletrodo de agulha não seja movimentado. O parâmetro mais importante na análise da presença de atividade espontânea é o relaxamento total do músculo estudado. Caso contrário os potenciais de unidade motora distantes gerados por contração muscular voluntária podem ser confundidos com atividade espontânea anormal.

A atividade espontânea é definida como qualquer atividade que persiste por mais de 2 a 3 segundos depois de cessado o movimento da agulha com o músculo em repouso. É gerada mais comumente por instabilidade elétrica da membrana muscular após perda da inervação (desenervação). Entretanto, pode estar presente em miopatias e algumas doenças da transmissão neuromuscular.

Nem toda atividade espontânea é considerada anormal. Há dois tipos de atividade espontânea normal: ruído de placa terminal e pontas de placa terminal. Ambos ocorrem quando o eletrodo é posicionado na junção neuromuscular ou placa motora do músculo. Curiosamente, alguns pacientes referem uma sensação de queimação ou dor quando os potenciais de placa terminal são detectados pelo eletrodo de agulha. A atividade da placa terminal, embora presente em músculos normais, ocorre excessivamente nos músculos desnervados. Isto acontece devido ao brotamento colateral das fibras nervosas que aumenta o tamanho da placa motora.

O ruído de placa terminal caracteriza-se por ondas de curta duração (0.5 a 1 ms) e baixa voltagem (10 a 20 uV), com deflexão inicial negativa (para cima), de freqüência irregular, que apresentam som muito semelhante ao de uma concha do mar ou de um rádio fora de sintonia. Origina-se dos potenciais em miniatura da placa terminal, induzidos por despolarização constante da membrana, devido à liberação de acetilcolina na placa terminal.

Características do ruído de placa terminal

- curta duração (0,5 a 1,0 ms)
- baixa amplitude (10 a 20 uV)
- deflexão inicial negativa (para cima)
- frequência irregular (20 - 40 Hz)
- ruído semelhante a uma concha do mar ou de uma rádio fora de sintonia
- Originam-se pela captação dos potenciais em miniatura da placa terminal

As pontas de placa terminal são potenciais bifásicos com deflexão inicial negativa, duração de 2 a 4 ms, amplitude de 100 a 300 uV, freqüência irregular e extremamente rápida e som que lembra gordura quente em uma frigideira. Originam-se por excitação de uma única fibra muscular. Algumas vezes, as pontas de placa terminal podem ter deflexão inicial positiva, assemelhando-se às fibrilações. Os critérios utilizados para diferenciá-los são a freqüência irregular das pontas de placa terminal em comparação com a freqüência regular das fibrilações, além do som inconfundível produzido pelas pontas de placa terminal.

Características das pontas de placa terminal
- duração de 2 a 4 ms
- amplitude de 100 a 300 uV
- deflexão inicial negativa (para cima)
- frequência irregular e muito rápida (5 - 50 Hz)
- ruído semelhante ao de gordura quente na frigideira
- originam-se da excitação de uma única fibra muscular

O ruído de placa terminal e as pontas de placa terminal geralmente ocorrem juntos quando a agulha encontra-se na região da placa motora. Nos ataques de paralisia periódica, o ruído da placa terminal ocorre sem a presença concomitante de pontas de placa terminal. Isto pode ajudar na confirmação diagnóstica.

Entre os potenciais que caracterizam a atividade espontânea anormal encontram-se as fibrilações, as ondas agudas positivas, os potenciais miotônicos, as fasciculações, a mioquimia, as cãibras, a neuromiotonia e as descargas repetitivas complexas.

Cada potencial deve ser avaliado quanto à sua morfologia (amplitude, duração, número de fases), estabilidade e características de disparo. A origem da atividade espontânea (fibra muscular, unidade motora ou várias unidades motoras ligadas) pode ser determinada analisando-se a morfologia e a deflexão inicial do potencial. Entre os potenciais espontâneos que se originam de uma única fibra muscular hiperexcitável estão as fibrilações, as ondas agudas positivas e os potenciais miotônicos. Originando-se da unidade motora estão as fasciculações, a mioquimia, a neuromiotonia e as cãibras. As descargas repetitivas complexas originam-se de um grupo de várias fibras musculares interligadas.

Entretanto, a identificação do potencial depende de informações adicionais como estabilidade e as características de disparo.

A avaliação da estabilidade de um potencial espontâneo pode ser útil. A maioria dos potenciais é bastante estável em sua morfologia, ou seja, apresentam forma constante. Quando a morfologia altera, deve-se observar se ela cresce e decresce em amplitude (potenciais miotônicos), se apenas decresce (potenciais neuromiotônicos) ou se altera abruptamente (descargas repetitivas complexas).

Quanto às características de disparo, devemos observar se o padrão é regular ou irregular. Fibrilações e ondas agudas positivas são regulares, porém as descargas repetitivas complexas são perfeitamente regulares. Já as pontas de placa terminal, os potenciais miotônicos e a neuromiotonia são irregulares. A mioquimia e a tetania caracterizam-se por surtos de potenciais seguidos por um período de silêncio elétrico.

A taxa de disparo também pode ajudar a identificar o potencial. Freqüências de disparo muito baixas (menos que 5 Hz) com certeza são secundárias a atividade espontânea, pois elas não podem ser voluntárias. Freqüências de disparo muito altas (acima de 100 Hz) geralmente ocorrem na neuromiotonia e nas cãibras.