Estudo do Reflexo H

O reflexo H é assim chamado em homenagem ao famoso neurologista Hoffmann que o descreveu em 1918. Pode ser obtido em praticamente qualquer músculo de crianças menores de 1 ano, porém em adultos somente pode ser evocado nos músculos gastrocnêmio e sóleo, estimulando o nervo tibial posterior na fossa poplítea e menos freqüentemente, estimulando o nervo mediano e registrando a resposta no músculo flexor radial do carpo. Entretanto, na prática, o reflexo H somente é estudado no nervo tibial posterior. Em casos de doenças do trato corticoespinhal, o reflexo H pode ser obtido em outros nervos devido à perda da inibição central oferecida pelos neurônios motores superiores.

O reflexo H nada mais é que o componente eletrofisiológico do reflexo monossináptico aquileu. É obtido com estimulação submáxima e desaparece com estimulação supramáxima. Sua via aferente são as fibras sensitivas tipo Ia e a via eferente são as fibras motoras alfa da raiz S1. Ocorre sinapse na medula e tanto fibras sensitivas como motoras são estudadas. Se o reflexo H for difícil de obter, uma manobra de reforço como solicitar ao paciente que entrelace as mãos e tracione uma contra a outra geralmente é suficiente para o surgimento do reflexo.

Sua forma e persistência são mais constantes que as da onda F, sua latência é mais curta e sua amplitude é muito maior que a da onda F. Alguns neurofisiologistas consideram a amplitude do reflexo H como o parâmetro mais sensível para indicar anormalidade, considerando anormal quando menor que 50% da amplitude do lado contralateral. Em nosso laboratório consideramos mais importantes as alterações da latência do reflexo H. O valor normal da latência depende da altura do paciente, porém diferenças maiores que 1,5 ms entre os lados são consideradas significantivas.

Como o reflexo H pode estar anormal em qualquer lesão ao longo da raiz S1, do plexo lombossacral, do nervo ciático e do nervo tibial posterior, sua especificidade é baixa. Portanto, pode estar anormal tanto em lesões da raiz S1, plexopatia sacral, lesões no nervo ciático proximal, lesões no nervo tibial posterior ou polineuropatias periféricas.

Outra limitação do estudo do reflexo H é que pode estar ausente em idosos normais. Portanto, quando o reflexo H não puder ser evocado bilateralmente, principalmente em idosos, nenhuma conclusão diagnóstica pode ser obtida. Somente é importante quando ausente unilateralmente.

Para a obtenção do reflexo H devemos obedecer aos seguintes princípios:
• Posicione o eletrodo de registro ativo na porção posterior da panturrilha, no local onde o nervo sural é estimulado. O eletrodo de referência deve ficar no tornozelo, posterior ao maléolo lateral.
• Estimule o nervo tibial posterior na fossa poplítea com baixas intensidades (estimulação submáxima), aumentando as intensidades gradualmente até obter o reflexo H. Ao aumentar a intensidade do estímulo progressivamente, a amplitude da onda M (PAMC) vai aumentando e a do reflexo H vai diminuindo até desaparecer com estimulação supramáxima.
• A duração do estímulo deve ser alta (1 ms) para que as fibras aferentes tipo Ia sejam preferencialmente estimuladas.
• Como na pesquisa da onda F, o cátodo do estimulador (eletrodo ativo) deve ser direcionado para a medula espinhal.
• Ofereça cada estímulo com diferença de pelo menos 2 segundos para evitar bloqueio da resposta.
• A latência também depende da altura do paciente. Assim os valores obtidos devem ser corrigidos para a altura antes de serem considerados anormais.
• Diferenças de latência maiores que 1.5 ms entre os dois membros são consideradas anormais. A amplitude não tem importância prática, exceto em casos de doença do neurônio motor superior onde uma amplitude de reflexo H excessivamente grande pode significar hiperexcitabilidade da unidade motora.