Técnica da Estimulação Nervosa Repetitiva

Como o próprio nome diz, a estimulação nervosa repetitiva consiste na aplicação de estímulos elétricos seriados nos nervos motores, com freqüências variáveis, enquanto se registra a resposta do PAMC (potencial de ação motor composto) em um músculo inervado pelo nervo estimulado.

Várias são as técnicas descritas de estudo da estimulação nervosa repetitiva. Entretanto, a que ganhou mais popularidade ao redor do mundo foi a Técnica de Lambert. Nela o nervo ulnar é estimulado no punho e o PAMC é registrado do músculo abdutor do quinto dedo na eminência hipotenar com eletrodos de superfície. O eletrodo de referência fica do quinto dedo. Primeiro obtém-se um PAMC em repouso. Depois se inicia a estimulação repetitiva, com frequência de estímulo de 3 Hz por três segundos. Nove PAMC’s são obtidos. Então o examinador compara a amplitude do componente negativo da primeira resposta (apenas a parte do potencial que está acima da linha de base) com a resposta de menor amplitude da fase negativa entre a quarta até a oitava respostas. Então é realizado um período de contração voluntária contra resistência do músculo abdutor do quinto dedo por 10 segundos e então se estimula o nervo ulnar com freqüências de 3 Hz após 3, 10, 30 e 60 segundos do término do exercício. Respostas decrementais maiores que 8% são consideradas anormais.

Ao contrário da maioria dos laboratórios, em nosso laboratório nós adotamos a técnica desenvolvida pelo Prof. Shin J. Oh na University of Alabama at Birmingham (USA) que estuda três nervos diferentes e apresenta uma sensibilidade um pouco superior que a técnica de Lambert (cerca de 5% maior) para o diagnóstico da miastenia gravis. Além disso, ele inclui estimulações de alta frequência (50 Hz) que permitem maior sensibilidade para o diagnóstico de doenças do terminal pré-sináptico da transmissão neuromuscular como a síndrome miastênica de Lambert-Eaton e o botulismo.

Abaixo descrevemos o protocolo de Oh utilizado em nosso laboratório:

● Estimulação Nervosa Repetitiva do Nervo Facial


- Colocação do eletrodo ativo de registro sobre o músculo orbicular dos olhos, embaixo da pálpebra inferior.
- Colocação do eletrodo referencial de registro em cima da sobrancelha.
- Estimulo com intensidade supramáxima do nervo facial na região da glândula parótida para avaliar a amplitude máxima do PAMC.
- Aguarda-se 60 segundos e inicia-se estimulação repetitiva com frequência de 2 Hz por 3 segundos (6 respostas).
- Aguarda-se mais 60 segundos e inicia-se estimulação repetitiva com frequência de 3 Hz por 2 segundos (6 respostas).
- Aguarda-se outros 60 segundos e inicia-se estimulação repetitiva com frequência de 5 Hz por 1 segundo (5 respostas).

Valores Normais
Amplitude do PAMC: 1.1 mV
Resposta decremental: < 8% ● Estimulação Nervosa Repetitiva do Nervo Acessório

- Colocação do eletrodo ativo de registro no músculo trapézio (na metade do caminho de uma linha traçada do processo espinhoso da sétima vértebra cervical e o acrômio da escápula).
- Colocação do eletrodo referencial de registro no acrômio da escápula.
- Estímulo com intensidade supramáxima do nervo acessório posteriormente ao esternocleidomastóide no pescoço para avaliar a amplitude máxima do PAMC.
- Aguarda-se 60 segundos e inicia-se a estimulação repetitiva com frequência de 2 Hz por 3 segundos (6 respostas).
- Aguarda-se mais 60 segundos e inicia-se estimulação repetitiva com frequência de 3 Hz por 2 segundos (6 respostas).
- Aguarda-se outros 60 segundos e inicia-se estimulação repetitiva com frequência de 5 Hz por 1 segundo (5 respostas).

Valores Normais
Amplitude do PAMC: < 5 mV Resposta decremental: < 8% ● Estimulação Nervosa Repetitiva do Nervo Ulnar

- Colocação do eletrodo ativo de registro no músculo abdutor do quinto dedo e no músculo flexor ulnar do carpo na mão.
- Colocação do eletrodo referencial de registro na falange média do dedo mínimo.
- Estímulo com intensidade supramáxima do nervo ulnar no cotovelo.
- Então se obtém um PAMC em repouso.
- Depois se solicita ao paciente para contrair o músculo abdutor do dedo mínimo por 30 segundos.
- Logo após o término da contração obtém-se um novo PAMC para ver se ocorre facilitação pós-exercício.
- Aguarda-se 60 segundos e inicia-se a estimulação repetitiva com frequência de 2 Hz por 3 segundos (6 respostas).
- Aguarda-se mais 60 segundos e inicia-se estimulação repetitiva com frequência de 3 Hz por 2 segundos (6 respostas).
- Aguarda-se outros 60 segundos e inicia-se estimulação repetitiva com frequência de 5 Hz por 1 segundo (5 respostas).
- Aguarda-se 60 segundos e obtém-se uma estimulação tetânica de alta frequência (50Hz) durante 1 segundo (50 respostas).
- Logo após a estimulação tetânica realiza-se nova estimulação a 5 Hz por 1 segundo (5 respostas) para ver ser ocorre facilitação pós-tetânica.
- Depois de 4 minutos da estimulação tetânica realiza-se nova estimulação a 5 Hz por 1 segundo (5 respostas) para ver ser ocorre exaustão pós-tetânica.

Valores Normais
Amplitude do PAMC em repouso: > 5 mV (abdutor do quinto dedo)
> 3 mV (flexor ulnar do carpo)
Amplitude do PAMC após exercício: < 40% de incremento
Resposta decremental com baixa frequência (2, 3 e 5 Hz): < 8%
Resposta decremental com alta frequência (50 Hz): < 18%
Resposta incremental com alta frequência (50 Hz): < 100%

Ao contrário dos outros laboratórios, nós medimos a amplitude de pico a pico, comparando a amplitude do primeiro PAMC com a menor entre as 4 últimas respostas. Durante a estimulação tetânica nós comparamos o primeiro PAMC com a menor ou a maior resposta obtida entre as 50 respostas. Na estimulação repetitiva do nervo ulnar nós obtemos um PAMC após exercício, para descartar a presença de facilitação pós-exercício, típica de síndrome miastênica de Lambert-Eaton. A temperatura da pele é controlada em 32C ou maior.

Vários fatores técnicos podem atrapalhar a interpretação do estudo da estimulação nervosa repetitiva.

O controle da temperatura é importante para que os resultados sejam confiáveis. Como já é conhecido, a diminuição da temperatura aumenta a amplitude do PAMC. Além disso, ela diminui a chance de se observar resposta decremental (diminuição da amplitude do PAMC), facilitação pós-tetânica e exaustão pós-tetânica na estimulação repetitiva. Portanto, quando a temperatura da pele for menor que 32C nós temos que aquecer a região a ser testada, pois podemos perder respostas decrementais em formas leves de doenças da transmissão neuromuscular.

Somente eletrodos de superfície devem ser utilizados para o estudo da estimulação nervosa repetitiva, pois eles são os únicos que dão uma estimativa mais precisa do número de fibras musculares quando um nervo é estimulado. Eletrodos de agulha intramusculares são capazes de registrar uma área muito restrita do músculo, portanto não são indicados para análise de resposta decremental. Os eletrodos de registro de escolha em nosso laboratório são auto-adesivos, diminuindo a chance de artefatos causados pela movimentação do eletrodo durante a estimulação repetitiva.

Durante a estimulação repetitiva, o estímulo elétrico deve ser supramáximo. Isso permite que a amplitude do PAMC seja a máxima possível. Sem que isso seja observado, é difícil diferenciar entre doenças pré e pós-sinápticas.

Os eletrodos de registro devem ser firmemente aderidos à pele, sendo o ativo colocado no ventre do músculo (ponto motor) e o referencial sobre o tendão de inserção do músculo. Se o eletrodo não for firmemente aderido à pele, ele pode se mover ou soltar durante a estimulação e causar erro na interpretação dos resultados.

Durante as estimulações repetitivas, os eletrodos de estímulo devem ser firmemente segurados contra o nervo do paciente para que não haja variação na amplitude do PAMC entre um estímulo e outro. Se isso ocorrer, falsas respostas decrementais podem ser detectadas.

O paciente deve permanecer em repouso absoluto durante as estimulações, pois caso contrário, movimentos do músculo registrado geram diferenças na amplitude do PAMC e possíveis falsas respostas decrementais.

Para diferenciar entre respostas decrementais verdadeiras e resultantes de artefatos de movimento, nós sugerimos dois procedimentos:

◘ primeiro deve-se repetir o estudo. Se a resposta decremental for verdadeira, ela ocorrerá novamente, ou seja, será reprodutível. Se ela não ocorrer é porque resultou de um artefato de movimento.

◘ segundo deve-se observar se a resposta decremental é suave ou abrupta.
Diminuição gradual da amplitude é característica de respostas decrementais verdadeiras. Os artefatos geralmente produzem quedas abruptas da amplitude.