domingo, 3 de julho de 2011

Estudo da Condução Nervosa Motora

A condução nervosa motora pode ser facilmente obtida estimulando-se os nervos motores com estímulos supramáximos em dois ou mais pontos ao longo do trajeto do nervo e registrando o potencial de ação em um músculo distal inervado pelo nervo estimulado.

No estudo da condução nervosa motora, o potencial obtido é conhecido como potencial de ação muscular composto (PAMC). Um estímulo supramáximo é obtido aumentando-se progressivamente a intensidade do estímulo e observando a amplitude do PAMC. Quando a amplitude máxima é obtida, aumenta-se a intensidade da estimulação em 30%. Normalmente, nenhum aumento adicional da amplitude é observado. Esse é o estímulo supramáximo.
Exemplificando, podemos estimular o nervo ulnar em 4 pontos, no punho, abaixo do cotovelo, acima do cotovelo e na axila, registrando os PAMC’s no músculo abdutor do quinto dedo ou no músculo primeiro interósseo dorsal, ambos na mão e inervados pelo nervo ulnar. Assim teremos quatro PAMC’s, um em cada ponto de estimulação, e o equipamento obtém automaticamente o tempo em milisegundos entre um potencial e outro. Esse tempo é obtido subtraindo-se a latência do ponto de estimulação proximal pela latência do ponto de estimulação distal. Se medirmos a distância entre os pontos de estimulação em milímetros, podemos calcular a velocidade de condução nervosa naquele segmento em metros por segundo.

Entre o ponto distal de estimulação no punho e o músculo usado para o registro do PAMC não podemos calcular a velocidade de condução com precisão, pois não há como calcular a velocidade através da junção neuromuscular. Assim obtemos apenas o tempo necessário para a chegada do estímulo ao músculo, conhecido como latência terminal ou latência distal. A latência é o tempo necessário para que o impulso nervoso percorra desde o ponto de estimulação até o músculo, gerando um potencial de ação. Aumentando a intensidade do estímulo, a latência diminui progressivamente, assim como a amplitude do PAMC aumenta.

A amplitude do PAMC reflete o número de fibras musculares ativadas durante a estimulação do nervo, e conseqüentemente, o número de fibras nervosas excitáveis. Entretanto, a amplitude pode ser normal, mesmo após perda axonal, quando houver reinervação adequada. O inverso também pode ser verdadeiro. A amplitude pode ser baixa, na ausência de perda axonal, se houver doença muscular significante ou defeitos na região pré-sináptica da junção neuromuscular. Assim, diminuição da amplitude do PAMC não é patognomônico de perda axonal. O contexto clínico deve ser considerado antes da interpretação dessa anormalidade. A amplitude pode ser medida de pico a pico do potencial ou do pico até a linha de base.

Quando utilizamos eletrodos de registro de superfície, o PAMC representa a soma dos potenciais de ação de todas as fibras excitadas do músculo. Sua forma é geralmente bifásica com deflexão inicial negativa (para cima) quando o eletrodo é posicionado corretamente sobre o ponto motor (placa motora) do músculo. Por outro lado, se utilizarmos eletrodos de registro de agulha, apenas as fibras musculares mais próximas ao eletrodo serão registradas, gerando forma e amplitude do PAMC variáveis de estímulo para estímulo, dependendo das fibras estimuladas. Além disso, com eletrodo de registro de agulha, nem sempre a deflexão inicial do PAMC será negativa. Em razão dessas dificuldades técnicas, os eletrodos de agulha não são confiáveis para o registro de bloqueios de condução (ver adiante), para a medida da degeneração axonal das fibras motoras e para o estudo da transmissão neuromuscular. Portanto, na prática, recomendamos sempre que possível utilizar eletrodos de registro de superfície, reservando os eletrodos de agulha para os músculos que não possam ser estudados com eletrodos de superfície, como os músculos profundos.

Em conseqüência da dispersão temporal, a amplitude do PAMC com estimulação proximal deve sempre ser menor que a amplitude do PAMC com estimulação distal. Entretanto, essa diminuição é sempre discreta e pouco significativa. A queda acentuada da amplitude do PAMC de um ponto de estimulação proximal em relação a um ponto distal é chamada de bloqueio de condução. A maioria dos laboratórios do mundo utiliza o parâmetro de 50% de redução da amplitude para definir bloqueio de condução. Entretanto, alguns laboratórios utilizam 20% como valor de referência.

Utilizando a técnica adequada de colocação dos eletrodos de superfície com o eletrodo ativo posicionado corretamente sobre o ponto motor do músculo, a deflexão inicial do PAMC deverá ser sempre negativa (para cima). Quando isto não ocorrer, os seguintes itens devem ser revisados:
• O eletrodo de registro ativo está posicionado sobre o ponto motor do músculo?
• Houve troca de posição entre o eletrodo ativo e o referencial?
• Está havendo estimulação acidental de um nervo vizinho por posicionamento incorreto do estimulador ou por utilização de uma intensidade de estímulo muito alta com disseminação da corrente para o nervo vizinho?
• Presença de inervação anômala como na anastomose de Martin-Gruber em pacientes com síndrome do túnel do carpo?

A duração do PAMC indica a sincronia em que as fibras nervosas estimulam as fibras musculares. É medida do início da deflexão negativa até o retorno final do potencial à linha de base. Se todas as fibras nervosas estimularem o músculo quase ao mesmo tempo, a duração do PAMC será curta. Ao contrário, se os estímulos chegarem ao músculo em tempos muito diferentes, pela diferença de velocidade das diversas fibras que compõem o nervo, a duração do potencial será longa e poderá haver vários picos. Esse fenômeno é conhecido como dispersão temporal e é uma das marcas registradas das neuropatias desmielinizantes.

Lembramos que as fibras estudadas pelos estudos de condução de rotina são as fibras mielinizadas de grande diâmetro. As fibras finas como as fibras mielinizadas de pequeno diâmetro e as fibras não-mielinizadas não podem ser estudadas pelas técnicas de rotina.

A velocidade de condução nervosa obtida nos estudos da condução representa a velocidade das fibras mais rápidas do nervo. Se apenas as fibras finas do nervo estiverem comprometidas, a velocidade de condução será normal. Da mesma forma, é necessário que pelo menos 2/3 das fibras de grande diâmetro estejam perdidas para que a velocidade de condução diminua em lesões axonais. Como regra, as lesões axonais caracterizam-se por velocidades de condução normais ou quase normais. Já nas lesões desmielinizantes, a redução da velocidade é bem mais acentuada, mesmo com pequenos pontos de desmielinização segmentar.

Para a realização do estudo de condução nervosa motora os seguintes procedimentos devem ser observados:
• Coloque o eletrodo de registro em um músculo inervado pelo nervo que se deseja testar, obedecendo-se o método ventre-tendão, sendo o eletrodo ativo posicionado no ventre do músculo (sobre o ponto motor) e o eletrodo de referência colocado no tendão de inserção do músculo. Somente assim obteremos um potencial de ação com deflexão inicial negativa.
• Avise o paciente que você iniciará a aplicar os choques elétricos para que ele não se surpreenda.
• Inicie estimulando um ponto distal do nervo com intensidades progressivamente maiores até obter um PAMC de amplitude máxima. Após isso ter ocorrido, aumente a intensidade do estímulo em 30% para obter um potencial com estímulo supramáximo.
• Então estimule um ou mais pontos proximais no nervo com intensidade supramáxima para que a amplitude do PAMC seja máxima.
• Marque com um lápis ou caneta os pontos na pele que foram estimulados.
• Com uma fita métrica faça a medida em milímetros entre os pontos que foram estimulados.
• Posicione o marcador de latência no início da deflexão negativa dos PAMC’s obtidos e os marcadores de amplitude nos picos positivo e negativo do potencial (para amplitudes medidas de pico a pico).
• Calcule a velocidade de condução nervosa motora em metros por segundo dividindo a distância em milímetros pela diferença das latências proximal e distal em milissegundos. Isso é feito automaticamente pelo equipamento.
• Observe a forma e a duração dos PAMC’s a fim de detectar dispersão temporal e bloqueio de condução.
• Compare os resultados obtidos com os valores normais para a técnica utilizada.

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